简述中国医疗保险制度改革的过程

　　我们国家从历史回顾，从50年代初建立的卫生服务和保障体系，曾经是社会主义的优越性，我们当时有很少的资源，但是政府大力的支持，城市有三级网络，农村也是县、乡、村三级网络，用很少的资源编成了一个网，给绝大部分的人群提供了基本的医疗服务，尽管是低水平，但是基本的医疗服务没有问题。所以，当时60年代、70年代，国际组织，特别是WHO对中国的评价非常高，觉得创造了奇迹，就是用最少的资源提供了服务。
　　但是我们1978年改革以后，因为经济体制发生了变化，所以原来的就难以维继，所以现在城镇的话，从90年代初，我觉得我们国家制定了保证好的改革的方针，我相信蔡所长他们作为领导，做了很多的研究，参照了各个国家的体制，特别是新加坡的体制。我们现在叫做统筹个人帐户结合在一起。个人帐户有对个人的消费，有一个可以控制的功能，兼顾了激励机制的问题和公平效益的问题。但是，蔡所长给我们的数字也看到，到目前为止，还不到一亿的人，在统筹帐户，在社会保险和个人统筹中医疗保障体系不到一亿人，在我们人口中，非常低的比率的人，享受了新的医疗保险体系，我们怎么解决这些人的问题，农村这次通过SARS，可能要增加这方面的工作。但是，农村的流动人口也特别的多，年轻的人往城市里移，这部分人的医疗怎么办，他们现在尽管都是年轻的，身体比较好的人，到城市去打工，但是他们不会永远年轻，随着时间的推移，他们也需要越来越多的医疗服务，我觉得国家最终也应该立法，把他们纳入到医疗保证体系，他们需要有工作，无论是短期的工作和长期的工作，领了工资以后，工作单位象其他的工作单位一样，给他们买保险，有自己的个人帐户，这个帐户可以带着走，可以从北京到上海，或者到东北，或者到西部去，这个帐户是跟着他跑的，所以这时候他现在开始积累，长远的来说，他将来就有足够的钱来支持他的医疗费用。
　　我们对供方的控制缺乏手段，现在是对需方的控制。现在这个问题是很棘手的问题，现在都没有找到好的手段，包括美国并轨付费也是这样。美国比如说研究出几千种，你什么病收什么费用，这样来控制医院的成本，但是在医疗市场，在医院里，是一个很特殊的市场，有信息不对称的问题，就是说医生如果有激励机制，想多收费，他总可以办到，比如说普通的感冒，他可以说病毒性的感冒，费用就增加了，如果你是普通的肺炎，为了多收费，他会说病菌性肺炎或者更严重的病，所以在美国，这样的问题没有得到解决，这也是美国的费用为什么这么高。我给大家一个数字，在美国，到2002年，人均医疗费用是5000美金，而中国还不到50美元。所以说要从这个角度来说，其实中国的医疗保险制度还是成功的，因为在这么少的资源底下，能够给大家提供服务。

1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。 　　中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。 　　为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。 　　在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。 　　中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。希望你满意。

中共十一届三中全会确立了改革开放的主旋律，在计划经济向市场经济的转变过程中，中国医疗保障的制度背景开始经历重大变化，传统的医疗保障制度逐步失去了自身存在的基础。城镇基本医疗保障制度改革与财政体制改革、医疗体制改革、现代企业制度的建立和所有制结构的变化都有着密切的关系。随着改革开放各个相关领域改革的进行，医疗保障制度的改革也就是顺理成章的事情了。公费和劳保医疗制度主要出现在改革开放之前，这里不作过多说明。医疗保障改革试点。自20世纪80年代初开始，一些企业和地方就已经开始了自发地对传统职工医疗保障制度的改革探索，如医疗费用定额包干或仅对超支部分按一定比例报销，以及实行医疗费用支付与个人利益挂钩的办法等，这些改革实践的持续发展也为职工个人负担医疗费用奠定了一定的心理基础，呈现出一种由公费医疗制度向适度自费制度的过渡。
为了进一步解决医疗保障领域日益突出的问题，1984年4月28日，卫生部和财政部联合发出《关于进一步加强公费医疗管理的通知》，提出要积极慎重地改革公费医疗制度，开始了政府对传统公费医疗制度改革探索的新阶段。
首先介入医疗制度改革实践的是地方政府，主要做法是通过社会统筹这种方式对费用进行控制，例如河北石家庄地区自1985年11月起，先后在六个县、市开展离退休人员医疗费用社会统筹试点；1987年5月北京市东城区蔬菜公司首创“大病医疗统筹”，这对巨额医疗费用的棘手问题提供了一种比较容易操作的解决思路。
1988年3月25日，经国务院批准，成立了由卫生部牵头，国家体改委、劳动部、卫生部、财政部、医药管理总局等八个部门参与的医疗制度改革方案研究并对医疗改革试点进行指导。同年7月，该小组推出《职工医疗保险制度设想（草案）》。1989年，卫生部、财政部颁布了《关于公费医疗管理办法的通知》，在公费医疗开支范围内对具体的13种自费项目进行了说明。同年3月，国务院批转了《国家体改委1989年经济体制改革要点》，指出，在丹东、四平、黄石、株洲进行医疗保险制度改革试点，同时在深圳、海南进行社会保障制度综合改革试点。
在相关政策的指引下，吉林省四平市率先进行了医疗保险试点，重庆市璧山县也参照试点方案进行了改革的一些尝试。1990年4月，四平市公费医疗改革方案出台；1991年11月，海南省颁布了《海南省职工医疗保险暂行规定》，并于1992年起施行；1991年9月，深圳市成立医疗保险局，并于1992年5月颁布了《深圳市职工医疗保险暂行规定》及《职工医疗保险实施细则》。1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点，即著名的“两江试点”。
新农村医疗改革
在“两江试点”的基础上，1996年4月，国务院办公厅转发了国家体改委、财政部、劳动部、卫生部四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，进行更大范围的试点。
根据统一部署，1997年医疗保障试点工作在全国范围内选择了58个城市，至8月初，已有30多个城市启动医改扩大试点。截至1998年底，全国参加医疗保险社会统筹与个人账户相结合改革的职工达401.7万人，离退休人员107.6万人，该年的医疗保险基金收入达19.5亿元。到1999年被确定为试点地区的58个城市已全部开展了试点工作。
“两江试点”初步建立了医疗保险“统账结合”（社会统筹与个人账户相结合）的城镇职工医疗保险模式。这一模式，经过扩大试点社会反应良好。与此同时，全国不少城市按照“统账结合”的原则，对支付机制进行了一些改革探索。除了“两江试点”的“三通道式”的统账结合模式外，统账结合的具体模式主要有：深圳混合型模式，即对不同类型的人群分别实行不同层次的保险模式，主要包括综合医疗保险、住院医疗保险、特殊医疗保险三个层次；海南“双轨并行”模式采取个人账户和社会统筹基金分开管理的办法，后者用于支付住院费用，并且不能向前者透支，由社会保障局管理和运作；青岛“三金”型模式其基本做法是在建立个人账户金与统筹医疗金之间，增设单位调剂金，由企业和职工个人共同缴纳，单位调剂金和个人账户金由企业管理。城镇基本医疗保险制度的确立。1998年12月，国务院召开全国医疗保险制度改革工作会议，发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确了医疗保险制度改革的目标任务、基本原则和政策框架，要求1999年，在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。以这一文件的发布为标志，中国城镇职工医疗保险制度的建立进入了全面发展阶段。
中国城镇基本医疗保险制度的建立，为保障城镇职工身体健康和促进社会和谐稳定起到了十分重要的作用。自1999年制度正式实施以来，制度覆盖面不断扩大，取得了良好的社会效应。城镇多层次医疗保障体系的探索。第一，基本医疗保险制度的扩容。自城镇基本医疗保险制度建立以来就不断扩容，增加了不少新的覆盖人群。如1999年，国务院办公厅和中央军委办公厅联合发布了《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》，并规定国家实行军人退役医疗保险制度，设立军人退役医疗保险基金，对军人退出现役后的医疗费用给予补助；1999年劳动和社会保障部做出了《关于铁路系统职工参加基本医疗保险有关问题的通知》，该方案引导铁路系统职工由原来的劳保医疗制度向社会医疗保险转变。
早在1996年，上海首先出台了“上海市少年儿童住院互助基金”，2004年9月1日，北京市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金正式启动。河北、广东、江苏、浙江、江西、吉林、四川等省份都有相应的政策出台。
劳动和社会保障部于2003年5月出台了《关于城镇职工灵活就业人员参加医疗保险的指导意见》，并于次年5月又出台《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见》，将灵活就业人员、混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员以及农村进城务工人员纳入医疗保险范围。2004年，江西省就出台了《江西省城镇灵活就业人员参加基本医疗保险试行办法》将各设区市城区及县城关镇从事灵活就业的人员纳入基本医疗保险的保障范围。2004年5月24日，江西省九江市进一步完善了灵活就业人员医疗保险政策，2004年7月1日起该政策开始实施。湖北省武汉市于2004年11月出台了《武汉市城镇灵活就业人员基本医疗保险办法》，并于同年12月1日开始实施。广东省广州市于2005年12月将灵活就业人员纳入住院医保的范围，实现了本地户籍劳动年龄人口“全覆盖”。南京、贵阳、重庆、太原、保定、张家口、汕头、牡丹江、沈阳等城市都有相关政策的出台。
从2006年开始，医疗保险制度将农民工列为覆盖人群。2006年3月27日国务院出台了《国务院关于解决农民工问题的若干意见》，提出要积极稳妥地解决农民工社会保障问题。
2006年5月，劳动和社会保障部发布了《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》，提出“以省会城市和大中城市为重点，以农民工比较集中的加工制造业、建筑业、采掘业和服务业等行业为重点，以与城镇用人单位建立劳动关系的农民工为重点，统筹规划，分类指导，分步实施，全面推进农民工参加医疗保险工作”。
第二，医疗救助体系的开展。2005年之前，中国还没有全国范围内的医疗救助制度。2005年7月国务院办公厅转发了2005年4月民政部、卫生部、劳动和社会保障部、财政部发布的《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》，指出从2005年开始，用2年时间在各省、自治区、直辖市部分县(市、区)进行试点，之后再用2—3年时间在全国范围内建立起管理制度化、操作规范化的城市医疗救助制度。
《意见》指出，要认真选择试点地区，要建立城市医疗救助基金，《意见》还规定救助对象主要是城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员和其他特殊困难群众。
第三，补充医疗保险的发展。中国一直鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险制度。《劳动法》第75条指出“国家鼓励用人单位根据本单位实际情况为劳动者建立补充保险”。国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》还提出“超过(基本医疗保险)最高支付限额的医疗保险费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。1996年的四川省成都市在中国较早进行补充医疗保险试点。中国已出现的补充医疗保险有以下几种形式：
一是国家对公务员实行的医疗补助。根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。这种医疗补助政策实际上就是适用于公务员的一种补充医疗保险。实行这种补充医疗保险的目的在于，保障国家公务员的医疗待遇水平与改革前相比不下降。
二是社会医疗保险机构开展的补充医疗保险。这种形式是由社会医疗保险经办机构在强制性参保的“基本医疗保险”的基础上开办的自愿参保的补充医疗保险，其保险起付线与基本医疗规定的“封顶线”相衔接，对部分遭遇高额医疗费用的职工给予较高比例的补偿，可真正起到分散风险，减轻用人单位和患病职工负担的作用。由于社会医疗保险机构在补充医疗保险基金的收缴、管理和医疗费用控制方面具有一定的优势，这种形式不失为解决职工补充医疗保险问题的一个好办法。执行中应注意的是：补充医疗保险基金和“基本医疗保险”的各项基金间应相互独立，不得相互透支。同时应当积极扩大补充医疗保险的投保规模以提高补充医疗保险基金的抗风险能力。
三是商业保险公司开办的补充医疗保险。商业保险公司开办的补充医疗保险分为两种情况：一那情况是由已参加“基本医疗保险”的单位和个人向商业保险公司投保，用以补偿高额医疗费用的补充医疗保险，如厦门模式。“基本医疗保险”的“封顶线”即为商业性补充医疗保险的起付线，起付线以上的高额医药费由商业医疗保险承担，但商业保险公司一般仍规定有一个给付上限，如每年的补偿金额不超过15元万人民币或20万元人民币。目前国内部分商业保险公司已经积极地介入了补充医疗保险市场，但由于高额医疗保险(即商业性补充医疗保险)的风险较大，管理难度高，仅有中国太平洋保险公司和中国平安保险公司在某些地区进行了一些初步的探索。估计商业保险公司大规模地承保此类业务还有一个过程。另一种情况是由各大商业保险公司提供的针对某些特殊疾病的“重大疾病保险”、“癌症保险”等商业保险，也能为职工超过“封顶线”的高额医疗费用提供一定程度的补偿。
此外，补充医疗保险制度还包括由工会组织经营的职工互助保险，即主要利用原有的工会组织系统开展互助保险业务。对补充医疗保险制度的探索，有利于提高参保人的保障水平，从而抵御更大的医疗费用风险，从而形成我国保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的城镇职工医疗保障体系。城镇居民医疗保险制度试点。“扩大基本医疗保险覆盖面”大方向的决议是在中共十六届三中全会上提出的。2006年的十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》进一步明确提出“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。从2004年下半年起就已经开始探讨建立城镇居民医疗保障制度，并在2005年进行了为期一年多的方案研究设计工作。同时，一些由地方主导的试点也在陆续展开。
2007年4月，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，决定开展城镇居民基本医疗保险制度试点，并明确2007年将在有条件的省份选择一两个市，进行建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度试点。城镇居民基本医疗保险试点从2007年下半年开始启动，2008年总结试点经验、继续推广，预计到2009年在全国范围内推开。

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